从“保治病”，转向“保健康”。近年来，凤里社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，将国家免费基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，实现“医中有防”“防中有医”的有机融合，形成了一条预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条，构建了慢病“医防融合”的服务模式。截至发稿前，该中心高血压、糖尿病患者规范管理率均达75%以上，医防融合效果明显。

“筛查前置”+“健康宣教”

“医中有防”凸显成效

“最近感觉怎么样？有按时服药吗？”见到前来就诊的李阿姨，凤里社区卫生服务中心副主任、全科医生陈荣标打开血压仪，一边为李阿姨量血压，一边询问其身体状况。头晕症状减轻不少的李阿姨十分感激，连表感谢。问诊结束，陈荣标还不忘叮嘱李阿姨，记得及时接种新冠病毒疫苗，日常做好疾病防护。

65岁的李阿姨之前有颈椎病。半个月前，时常出现头晕头痛等情况。“刚开始没当回事，觉得可能是因为颈椎不好，问题也不大。”李阿姨说，直到一次感冒前来就诊，经陈荣标医生细心排查，才知道原来是高血压引起的。之后，李阿姨通过饮食调整、坚持服药，血压指标得以控制。

目前，凤里辖区65岁及以上老年人、高血压、糖尿病患者每年可享受一次免费体检，凤里社区卫生服务中心有不少慢病患者，均是在体检或其他疾病诊断过程中被筛查出来。也因为干预较为及时，预防措施得当，患者的疾病发展进程得以延缓，疾病控制效果良好。

“越来越多的潜在患病人群被筛查出来，与近年来基层卫生院全科医生诊断能力、医防并重的意识不断提升有关”，陈荣标表示，“目前，中心各个科室的医生在接诊时，都会注意甄别，对慢病高危人群格外关注，必要时建议做进一步筛查；针对健康人群，也会加入慢病预防和健康宣教内容，甚至将疾病防治、健康教育与疫苗接种等相关事项一并开具在医嘱中。”

值得一提的是，为提升基层医疗机构医疗服务能力，近年来，石狮市总医院的慢病专家隔三差五便来坐诊、带教，为中心全科医生的能力提升搭建了更广阔的平台，实现基层从依靠输血向造血转变，培元固本。目前，中心高血压、心血管疾病的治疗和管理优势凸显，成效也直接反映在逐年提升的管理率和控制率上。

数据显示，2021年度，凤里接受高血压管理的人员有3578名，其中，接受规范管理的人员有3220名，规范管理率75%，控制率达90.16%；接受糖尿病管理的人员有1477名，接受规范管理的有1080名，规范管理率75.19%，控制率为75.2%。较往年相比，数值均有提升。

“看病开药”到“管理健康”

家签团队“防中有医”

“散散步的路程就能做慢病复查，顺便把药给拿了。” 蔡老伯直言，不仅自己看病越来越方便，家里的老伴、儿子、儿媳也全都签了约。“家庭医生把我们一家的健康都管了起来，我很安心。”

近些年，从看病开药的“医生”到家门口的“贴心人”，居民对于全科医生的认识正不断发生改变，全科医生也有了新任务：从看病、开药、转诊，到提供全生命周期的健康管理。也就是说，患者来了，全科医生不仅要对症开药，还要管理健康。

“我们的家庭医生团队由石狮市总医院的专科医生、中心的全科医生、护理人员、公共卫生人员、中医医生、健康管理师、村级健康管理员等组成。”陈荣标表示，这也意味着，医生能够在“以防为主”的日常健康管理中，及时发现疾病苗头，及时介入，为小病早干预，大病早治疗提供了可能。

全科医生越来越能发挥其在初级诊疗、疾病甄别、合理转诊等方面的优势，得到的信任自然也就越多。眼下，越来越多的居民正将自己的“健康管理权”安心交付到全科医生手中：2021年度，凤里有14455人签约了家庭医生，其中高血压患者2191人，糖尿病患者977人。

那么，全科医生如何将手中签约居民的健康都管理起来？以蔡老伯为例。初到凤里社区卫生服务中心参加65岁以上老年人体检时，全科医生发现蔡老伯血糖指标异常，及时将其转至“糖尿病前期门诊”。筛查显示，蔡老伯仍处于糖尿病前期，于是开始接受饮食和生活指导，糖尿病发展进程放缓。通过一段时间的密切跟踪，全科医生发现蔡老伯的病程有所发展，确诊为糖尿病。确认符合条件后，全科医生又主动为蔡老伯代办了“特殊门诊”，一部分就诊费用得到了报销。在家签团队的随访和健康管理下，蔡老伯的血糖控制效果相对满意，只需定期在凤里社区卫生服务中心复查取药即可。在血糖值出现异常波动且出现疑难症状时，中心将蔡老伯转至总医院进行治疗，直到病情稳定再进行下转。

由此，签约居民得到了基层医疗机构连续且有针对性的健康服务。凤里社区卫生服务中心有关人员表示，“家庭医生签约服务，不仅能够提升群众的依从性，拓展基层社区服务中心在慢病‘医防融合’推进的广度与深度，也切实为群众提供了全方位全周期健康服务。希望群众能够积极参与到家签服务中，让基层医疗机构真正成为群众的‘贴心人’。”

（记者 谢艳）