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第02版:综合新闻 上一版 下一版  
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交通事故产生的医疗费用 医保能报销吗?

医保部门提醒:部分情形不予支付!隐瞒、谎报受伤原因骗保的,将面临行政或刑事追责

本报讯 “发生交通事故受伤了,医药费用医保能报销吗?”今年来,石狮医保部门收到了不少群众关于交通意外治疗费用能否医保报销的咨询。对此,石狮医保部门明确答复:能否报销需视情况而定。国家规定有6种情形医保基金不予支付,群众如隐瞒、谎报受伤原因,以此骗取医保报销的,属于违法行为,或将面临行政或刑事追责。

石狮医保部门工作人员表示,国家规定的医保基金不予支付的情形包括以下6类:一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的医疗费用;四是在境外就医的;五是体育健身、养生保健消费、健康体检;六是国家规定的医保基金不予支付的其他费用。

以交通事故为例,如交警部门认定第三方负全责,属于应当由第三人负担的情况,其医疗费用应由肇事者承担,医保基金不予支付;如果参保人也承担部分责任,那么参保人个人承担责任的那部分,医疗费可以使用医保报销。事故中如遇第三方责任逃逸的情况,三个月后医保基金可先行垫付患者的医疗费用,事后有权向逃逸者追偿。

石狮医保部门工作人员指出,此前曾出现个别参保人明明是因交通事故受伤,却虚构事实、隐瞒真相,在住院治疗时谎称“自己在家自行摔倒受伤”,从而骗取医疗保险金,经查明事实后,当事人已受到相应处罚。

“基本医保的基金来自全体参保人,也属于全体参保人”,医保工作人员表示,与商业性人身保险的性质不同,医保基金具有社会管理和社会医疗保障救济等公益性质,是一种社会性风险分担机制,是对受害人的一种基本社会保障,没有降低和分散侵权人侵权责任的功能。如果应该由侵权人负担的医疗费,通过医保基金报销,相当于把侵权者的赔偿责任,转嫁给医保基金、转嫁给全体参保人。这种由医保基金为侵权人侵权行为“买单”的做法,不仅损害了全体参保人员的合法权益,还会在一定程度上纵容侵权行为的发生,更有悖于社会公平正义。

为此,医保工作人员特别提醒群众,切勿抱有侥幸心理。在医疗费用报销过程中,医保部门将协同多部门对参保人申报材料的真实性进行核查,一旦涉嫌骗保,当事人将面临行政或刑事追责。

(记者 谢艳 通讯员 周得志)

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