从“人管人”到“数字管人”！近年来，湖滨卫生服务中心基于石狮糖尿病管理现状，在基层率先探索“数智启航、精准管糖”的全周期糖尿病防控模式，成功推动社区医疗模式转型，形成可复制、可推广的样板经验。相关做法获石狮市卫生健康局在全市推广，并荣获多项国家级荣誉。

今年5月，湖滨社区卫生服务中心主任吴晖南还受邀参加由中国社区卫生协会主办、四川省卫生健康委支持、四川省社区卫生协会承办的第十八届中国社区卫生服务发展论坛，为与会2000多名城乡社区卫生工作者作《远程智慧医疗系统下的糖尿病精准管理》主题报告分享。

识局： 糖友激增，挑战重重 传统医疗模式亟须转型

随着生活方式的变化，糖尿病呈高发且年轻化态势。最新数据显示，中国成人糖尿病的总标准化患病率为12.8%，糖尿病前期的标准化患病率为35.2%，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上的话，有近一半成人血糖异常。

把视角放在石狮，当前，糖尿病的患者基数和管理难度如何？

根据第七次人口普查，石狮全市人口为68.5万人，18岁以上成年人为54.08万人。以此推算，石狮糖尿病患者约有6.92万人，糖尿病前期患者约有18.11至20.01万人。“如果糖尿病人群都能被发现且纳入管理，那就意味着，全市62个家庭医生团队平均每个团队要管理1000人以上的糖尿病患者、3000至4000人的糖尿病前期患者。”吴晖南在论坛上指出，面对这庞大的患者基数，传统的医疗系统显然在效率、精准度和覆盖面上存在明显的不足，无法满足日益增长的医疗需求。

尤其需要注意的是，糖尿病作为一种慢性疾病，其管理是一个长期且持续的过程。糖尿病不仅自身疾病复杂，其并发症如心血管疾病、肾脏病变等也会对患者的生活质量和生命安全构成重大威胁，并给患者、家庭、医保系统产生经济负担。

石狮医保分局2021年的数据显示，糖尿病患者门诊人均费用为4793.7元/年，糖尿病若合并并发症费用将大幅度升高，其中，合并脑卒中人均医保支出增加71.4%，合并冠心病人均医保支出增加114.5%，合并尿毒症人均医保支出增加 2645.68%。可见，这将带来多大的压力。

瓶颈藩篱，不破不行。

在当前的医疗卫生格局中，基层医疗卫生机构是慢病管理的前沿阵地。瞄准这个功能定位，自2019年起，湖滨社区卫生服务中心在基层率先开启糖尿病管理的路径探索。

湖滨街道人口共有9.03万人，按照推算，糖尿病患者约有1.1万人，糖尿病前期患者约有3.2万人。然而，在传统的医疗模式下，中心发现的糖尿病患者仅有五六千人，这意味着，辖区还有相当部分的患者未被诊断，这也符合我国大规模流行病学调查现状。“必须把这部分漏诊对象先‘捞’出来。”吴晖南指出，2019年，中心承接科技部重点项目“重大慢性非传染性疾病防控研究”的部分研究，在福建省率先开设“糖尿病前期门诊”，引导群众主动筛查，有效提高糖尿病人群的发现率，并通过实施有效的干预管理，有效减少或延缓糖尿病及其并发症的发生发展。

破局： 数智驱动，变革未来 开启分级精细管理新纪元

糖尿病的阶段分为前期、稳定期、波动期/并发症期，处于不同阶段的人群干预方式也不一样。在论坛上，吴晖南分享了湖滨社区卫生服务中心如何借助数字手段打造智慧医疗，实施分级管理，实现关口前移和精准医疗的经验。

在糖尿病前期管理环节，中心针对糖尿病前期门诊在运行过程中发现的对象管理杂乱等困难，自主设计“数字糖云”管理系统，指导患者接受规范化筛查，并实现随访管理智能化。“此前，在基层医疗卫生机构中，针对糖尿病前期患者的管理十分缺乏，然而，在这个阶段进行干预效果却是最好的。”吴晖南指出，患者每三个月需要随访一次，通过饮食、运动等方式指导，血糖情况通常可以逆转恢复正常。“‘数字糖云’系统能够实现对糖尿病前期患者的全面管理，包括信息采集、风险评估、筛查指导、随访跟踪等多个环节，提升前期患者的管理效率和质量。”

在糖尿病稳定期管理环节，中心主动将触角从院内延伸到院外，创新搭建“社区居家血糖管理网络”，将患者纳入院外血糖管理系统，打通传统模式随访滞后的堵点，弥补下班时段、医院以外糖尿病监测的盲区。吴晖南介绍，该系统是由总控平台、家庭医生端和患者家庭手机端构成。患者通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况，数据会以异常血糖短信报警和普通信息推送的方式交互至医生端，平台终端根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测血糖并推送相关信息。同时，中心还创新设立危急值管理制度，当发现患者血糖低于3.9mmol/L或者大于22.2mmol/L的情况时，快速引入“健康管理师-患者家属-家庭医师-专科医师”团队共同参与危急值处置，以实现病情的及时甄别和干预。

在糖尿病波动期/并发症期管理环节，中心依托石狮市总医院“联合智慧病房”，链接内分泌科专家资源对住院患者共同管理。随着“云HIS”系统的上线运用，住院患者病历、检验、血糖资料等诊疗信息可在院际之间互通共享，推动全专力量结合，实现基层医疗诊治水平提升。

值得一提的是，中心聚焦患者就诊“最后一公里”问题，还启用了“湖滨家签云服务”微信小程序，通过在互联网云端搭建医疗服务站，方便患者随时浏览、定制和预约自己所需要的健康服务。家庭医生、健康管理师、药师同时入驻线上，为患者提供疑问解答、健康宣教、用药和就诊指导等服务。

如今，在数智赋能之下，湖滨社区卫生服务中心横向到边，实现院内外患者数据的互联互通，形成血糖的“家—院”共管；又纵深到底，将糖尿病各个阶段患者纳入管理，串点成线，形成全周期闭环管理。

未来已来，变革不止。吴晖南提到下一步发展计划，她说，目前，中心的糖尿病管理研究主要面向亚健康人群和疾病人群，下一步，还将面向健康人群延伸。

当前，居民自行评估患病风险主要通过《中国糖尿病风险评分表》，自测总分在25分及以上的则属于高危人群，需要进一步筛查。“这份评分表是基于全国数据制定的。中心准备联合市总医院对石狮居民体检数据进行分析，精准建立属于石狮的糖尿病预测模型，并转化出一份贴近本地情况的评分表，让居民可以更加准确地评估自身的患病风险。”吴晖南表示，这项研究的意义也十分重大，将有利于分析县域糖尿病危险因素，与疾控系统共同建立县域糖尿病防治的大健康策略。 （记者 黄翠林）