在人口老龄化与慢病高发的双重公共卫生挑战之下，基层医疗卫生机构如何筑牢群众健康“第一道防线”，锦尚镇卫生院交出了“新答卷”。

自2024年7月起，一项借助5G技术带来的医防融合新尝试正在悄然进行。依托数智系统，锦尚镇卫生院打破时空限制，推动“镇卫生院—村卫生所（室）—家庭”三级慢病管理体系进入精准化、智能化、全程化阶段，为乡村百姓就医带去更多便利，实现慢病防治从“被动诊疗”向“主动健康”的跨越式转变。

智慧中枢 重构慢病管理生态

走进锦尚镇卫生院一楼的医防融合门诊中心，公卫科科长梁肖波的电脑屏幕上实时跳动着全镇在管慢病患者的健康数据：厝上村王*殿空腹血糖值7.9mmol/L，奈厝前村吴*清血压144/70mmHg……

这个于2024年启用的院外管理平台系统，堪称全镇慢病防控的“智慧中枢”，不仅能实时汇聚全镇3639名在管慢病患者的健康数据，还能以村级分类精准追踪到11个村的随访数据，是锦尚镇卫生院对传统医患互动模式的颠覆性重构。

“过去，慢病管理最大的痛点在于院外盲区。”锦尚镇卫生院院长黄斌斌坦言，慢病其实并不可怕，早发现、早干预是防治关键，然而现实却横亘着诸多难题。“在传统的医患互动模式下，慢病管理存在时间和空间上的局限，加上部分患者健康意识淡薄、自觉性和依从性较差，导致医护难以及时掌握院外情况，干预滞后，管理效果也大打折扣。”

“我们在日常诊疗过程中就目睹过不少令人扼腕的案例。”黄斌斌说，许多患者直到出现明显不适才匆忙就诊，此时身上隐匿的慢病已经发展成肾衰、视网膜脱落等严重并发症，错失最佳干预时机。

2024年7月，锦尚镇以数智化为突破口，在镇级创建医防融合门诊中心，分设高血压管理中心与糖尿病管理中心，将全镇慢病患者纳入院外管理平台系统，并在村级布局11个远程健康管理点，依托村医团队对慢病患者及其共同居住者主动发起筛查和随访，成功让慢病管理触角延伸至家庭。

“数智化让基层慢病管理从‘粗放’走向‘精细’。”黄斌斌介绍，系统能够对患者进行专病分型、分级建档，实现管理上的三个“精准”。记录精准：实时记录患者测量时间，按餐前、餐后、睡前等生活场景精准标注；分级精准：数据按重、中、轻分为红、橙、绿三个风险等级，实施差异化管理；干预精准：详细地记录和分级助力医生准确判断慢性病数据，为患者定制个性化随访频率与干预方法。

数智化改革带来的变化直观体现在管理效能上。2024年，锦尚镇高血压管理人数达2489人，规范管理率上升至85.25%；糖尿病管理人数达1064人，规范管理率上升至85.62%。与系统投用前相比，高血压、糖尿病发现率上升149%，基层医疗卫生机构作为健康“守门人”的关键作用正日益凸显。

触角延伸 兜牢慢病防治网底

当数智技术遇见基层医疗，医疗资源的时空边界被彻底打破，健康管理场景突破医院围墙，延伸至各个村庄，走进千家万户。

“今天血压146/80mmHg，还是要多注意！”在锦尚镇深埕村村民王阿婆家，村医杨美凉利用智能血压计完成季度随访后，测量数据实时上传至镇里的院外管理平台系统。这样高效便捷的场景，如今在11个村级远程健康管理点已成常态。

自慢病管理经历数智化改革后，村医杨美凉的随访包已实现“科技瘦身”，过去塞满纸质表格的包如今被一部手机取代。“以往下村随访时，本子一大堆，记录繁琐还容易出错，现在设备一测，数据就能联网上传，方便又准确。”

数智赋能让管理效率发生质变。锦尚镇卫生院公卫科科长梁肖波算了一笔“效率账”：过去村医随访只能手工记录、层层上报，从数据采集到反馈上报耗时近20天；如今智能设备入户，检测数据秒传系统，患者达到风险值时能够及时启动干预，大大提升管理效果。

“患者一旦被纳入系统管理，即可享受筛查、诊疗、随访的闭环管理服务。”梁肖波指出，目前，全院慢病管理工作汇聚专科医生、全科医生、健康管理师、村医等队伍力量，形成一支紧密协作的团队。值得一提的是，在医共体联合智慧病房的帮扶下，石狮市总医院内分泌科主治医师林莞蓉定期下沉坐诊，这一举措让患者在“家门口”就能享受到上级优质医疗资源。

“当发现患者血压、血糖达到危急值或多次控制不达标时，我们会立即请家庭医生介入，对患者的用药情况和生活方式进行排查评估。对于危急患者，将紧急转诊至上级医院，对于非危急患者，则协助预约本院普通专科门诊或市级专家门诊就诊。”梁肖波说。

基层医疗卫生机构拥有“兜底”能力，慢病患者的获得感显著增强。去年11月，来自安徽的刘女士因感冒前往锦尚镇卫生院就诊。在筛查过程中，医护人员惊讶地发现她的血糖值竟然达到20mmol/L。由于此前未曾进行监测，刘女士一直未察觉自己血糖异常，经过与医生深入交流，她才回忆起平常已经出现多吃、多饮和消瘦十斤等相关症状。在家庭医生的耐心引导下，刘女士在本地及时参加2025年度的医保，办理了特殊门诊。在家门口调好血糖、享受着医保带来的就医便利，感受着时代带来的便利。

“以前总觉得糖尿病离自己很远，所以也没有特别注意。”刘女士感慨地说，“现在，我按照医生的嘱咐，调整饮食和生活习惯，按时服药，血糖控制得越来越好。村医也会定期上门随访，要是身体有问题，还有镇里、市里的医生帮忙看病，心里特别踏实。”

（记者 黄翠林 郭雅霞）